| LABORATOIRE PRÉLEVEUR | PRÉLÈVEMENT |
|
N° Client : _ _ _ _ _C / _ Cachet obligatoire |
2 tubes de 10 mL sang total prélevé lentement sur tube Streck (disponible sur www.lab-cerba.com) Le tube doit être retourné doucement au moins 10 fois. L'échantillon doit parvenir au Laboratoire Cerba sous 5 jours maximun et ne doit PAS ETRE CONGELE. Date de prélèvement : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Heure de prélèvement : _ _ h _ _ min S’agit-il d’un prélèvement : Initial (1er prélèvement) de Contrôle (2nd prélèvement) |
| PATIENTE | PRESCRIPTEUR |
|
NOM ……………………………………………………………………………… PRÉNOM ………………………………………………………………...……… Nom de naissance ……………………………………………………………… Adresse ………………………………………………………………………….. CP ………………… Ville …………………………………………………….... Date de naissance _ _ / _ _ / _ _ _ _ Taille et poids : _ _ _ (cm) _ _ _ (kg) |
NOM PRÉNOM …………………………………………………………………. Adresse e-mail …………………………………………………….................. Cachet obligatoire Signature : |
| RENSEIGNEMENTS CLINIQUES ET RÉSULTATS ÉCHOGRAPHIQUES | |
|
Grossesse : Spontanée Obtenue par procréation médicalement assistée Date de début de grossesse échographique : Jumeau évanescent : Oui Non Anomalie échographique : Oui Non |
Echographie du 1er trimestre : Non réalisée (précisez motif) : …………………………………………………….. Nombre d’embryons évolutifs : 1 Longueur cranio-caudale , mm Mesure de la clarté nucale , mm 2 Longueur cranio-caudale , mm Mesure de la clarté nucale , mm Chorionicité : ………………………………………………………………….…. |
| INDICATION | |
| RAPPEL Ce test doit être prescrit APRES la réalisation de l’échographie du 1er trimestre. IL NE DOIT PAS ETRE PROPOSÉ en présence d’une hyperclarté nucale ≥3.5mm ou d’une autre anomalie échographique (nous contacter en cas de signes mineurs). | |
|
Risque accru de trisomie 21 ou grossesse multiple : Couple dont l’un des membres est porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 21 Antécédent de grossesse avec trisomie 21 Libre et homogène Autre Joindre impérativement le compte-rendu de cytogénétique ou indiquer la formule chromosomique : ………………………………………………………………. Dépistage primaire dans le cadre d’une grossesse multiple Dépistage par les marqueurs sériques maternels avec un risque supérieur à 1/1000 : Combiné 1erTrimestre 2ème trimestre Risque 1/………… Autres indications (HN*) : Couple dont l’un des membres est porteur d’une translocation robertsonienne impliquant un chromosome 13 Antécédent de grossesse avec aneuploïdie autre que la trisomie 21 Dépistage primaire chez une femme n’ayant pas pu bénéficier du dépistage par les marqueurs sériques Dépistage primaire ou MSM avec un risque inférieur à 1/1000 : Combiné 1erTrimestre 2ème trimestre Risque 1/………… Autres : ……………………………………………………………………….. |
|
| FACTURATION | |
|
Prise en charge à la NABM HN*: 407€ (joindre impérativement un chèque à l’ordre du Laboratoire Cerba) prélèvement initial : B1344 2nd prélèvement : B1345 |
|
|
Partie réservée au Laboratoire Cerba : Code nature : CFDS (sang total tube Streck) Code analyse : NIPS Etiquette dossier Cerba |
|
