FICHE DE PRESCRIPTION MÉDICALE
ATTESTATION DE CONSULTATION / CONSENTEMENT
Pour l’étude des gènes de globine :
Joindre impérativement l’attestation de consultation et le consentement signés (document au verso)
| LABORATOIRE PRÉLEVEUR | PRÉLÈVEMENT |
| N° Client : _ _ _ _ _ C / _ |
Date de prélèvement : _ _ _ _ _ _ _ _ Heure de prélèvement : _ _ h _ _ 2x5mL sang total EDTA expédié à température ambiante et effectué sous 7 jours maximum |
| PATIENT(E) | PRESCRIPTEUR |
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Nom ……………………………………………………………………................... Prénom ………………………………………………………………................... Nom de naissance ……………………………………………………………….... Adresse ……………………………………………………………………………....... CP …………….… Ville ……………………………………………………............ Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ Origine géographique : Europe Afrique du Nord Afrique sub-saharienne Réunion Antilles, Guyane Asie Autre : …………………………………… |
Nom ……………………………………………………………………................... Prénom ………………………………………………………………................... Nom de naissance ………………………………………………………………..... Adresse ……………………………………………………………………………........ CP …………….… Ville …………………………………………………….............. Tél. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse e-mail : ………………………………………………………………..….... Signature : |
| INDICATION | EXAMEN DEMANDÉ |
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Population à risque Grossesse, antécédents familiaux, origine géographique, anémie... Bilan étiologique d’une microcytose et/ou d’une polyglobulie inexpliquée Anomalie de l’hémoglobine par HPLC/Electrophorèse Joindre une copie des résultats Résultat HbA1c non dosable Joindre une copie des résultats Etude géné |
Etude de l’hémoglobine HPLC/Electrophorèse (code OPL : EPHB) Joindre une copie des résultats de la numération sanguine NFS Etude des gènes de globine* : Gène HBB (variants S et/ou C uniquement) (DREP) Gène HBB (étude complète béta-thalassémie +/- S/C) (HBETA) Gènes HBB, HBA1 et HBA2 (étude complète : variant X) (VAHB) Gènes HBA1 et HBA2 (alpha-thalassémie) (49528) (envoi extérieur) *attestation de consultation et consentement (au verso) à joindre impérativement complétés et signés |
| RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES | |
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• Le patient a-t-il été transfusé dans les 3 derniers mois : Non Oui, date : _ _ _ _ _ _ _ _ • Un bilan martial a-t-il été réalisé : Non Oui Si oui, est-il : Normal Pathologique (précisez) : ……………………………………….. |
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Pour l’étude des gènes de globine :
Joindre impérativement l’attestation de consultation et le consentement signés (document ci-après)
| ATTESTATION DE CONSULTATION DU MÉDECIN PRESCRIPTEUR OU DU CONSEILLER EN GÉNÉTIQUE |
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Je certifie avoir informé le (ou la) patient(e) sus nommé(e) ainsi que ses parents (représentants légaux) sur les caractéristiques de la maladie recherchée, les moyens de la diagnostiquer, les possibilités de prévention et de traitement, le stockage de son prélèvement, et avoir recueilli le consentement du (ou de la) patient(e) ET de sa tutelle dans les conditions prévues par le code de la santé publique (articles R1131-4 et 5). PATIENT Nom : Prénom : Date de naissance : Signature REPRESENTANT(S) LÉGAL(AUX) Nom, Prénom, Date de naissance : Si le patient est mineur ou majeur sous tutelle, lien avec le patient : Signature PRESCRIPTEUR Nom : Prénom : Signature |
| ATTESTATION D’INFORMATION ET CONSENTEMENT POUR LA RÉALISATION DU TEST |
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Je soussigné(e), atteste avoir reçu du : médecin généticien : Dr/Pr…………………………………………………………………………………………………………………… conseiller en génétique sous la responsabilité du Dr/Pr………………………………………………………………….……………… les informations concernant l’examen des caractéristiques génétiques qui m’est proposé, qui sera réalisé à partir : du (des) prélèvements biologiques pratiqués sur moi-même du (des) prélèvements biologiques pratiqués sur mon enfant ou sur la personne majeure placée sous tutelle Et consens à l’examen génétique dans le cadre de : J’ai été informé(e) : - De mon droit à faire à tout moment la demande que cette étude soit interrompue, que les résultats ne me soient pas communiqués, ou que les échantillons stockés soient détruits - Que l’interprétation complète de ces résultats repose, dans certaines situations, sur la définition de la parenté biologique, qui peut être analysée à partir de ces prélèvements. - De ma responsabilité concernant mon devoir d’information familiale, si une anomalie génétique grave dont les conséquences sont susceptibles de mesures de préventions, y compris de conseil génétique, ou de soins était mise en évidence. Le résultat de cet examen me sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur (ou par délégation au conseiller en génétique) en l’état actuel des connaissances dans le cadre d’une consultation de génétique. J’autorise la conservation d’un échantillon biologique issu de mon prélèvement et son utilisation ultérieure pour poursuivre les investigations dans le cadre de la même démarche diagnostique, en fonction de l’évolution des connaissances : Oui Non La technique utilisée peut éventuellement révéler des informations génétiques sans lien avec la pathologie concernée, mais pouvant avoir un impact sur ma santé ou celle d’apparentés. Je souhaite être informé(e) de ces résultats : Oui Non J’autorise la transmission d’un échantillon ainsi que des données médicales nécessaires, dont d’éventuelles photographies, à un autre laboratoire pour compléter cette étude génétique : Oui Non J’autorise l’enregistrement et la conservation des données médicales utiles à la gestion de la démarche diagnostique dans des bases de données informatiques : Oui Non Dans le cadre de la démarche diagnostique, une partie de mon prélèvement peut ne pas être utilisée. J’autorise sa conservation et son utilisation pour des études d’assurance de la qualité interne au laboratoire : Oui Non J’autorise l’utilisation anonymisée des données médicales et/ou d’une partie des prélèvements dans le cadre de projets de recherche sans bénéfice direct : Oui Non J’ai eu la possibilité de poser toutes les questions que je souhaitais au médecin généticien ou conseiller en génétique qui m’a prescrit cette analyse et j’en ai eu des réponses complètes et adéquates. Fait à ………………………………………………………………………….. le ………………………………………………………. SIGNATURE |
