Feuille de demande d’examen Dépistage du cancer du col de l’utérus

Prescripteur :

NOM :

Prénom :

Adresse :

CP/Ville :

Tel :

N° RPPS :

N° AM/ FINESS :

Dépistage organisé :

Courrier d'invitation de l'assurance maladie reçu par la patient :       oui        non

Patient(e) :

Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance :

………………................... ……………………........................... ……………….............................. ……../…..…/……......

Adresse : ……………………………….............................................…….…. CP : ….........…….…… Ville : …........….................................……..

Téléphone : …...../…...../…....../......../…..... Adresse email : ...........................................………………@....………………………........……

N° de sécurité sociale : ……………………………………………...................................................................................…………………………….......................................……...

• Date du dernier dépistage (frottis ou recherche de virus HPV) : ......../......../................
• Date des dernières règles : ......../......../................
• Vaccination HPV ☐ Oui ☐ Non Nombre de doses : ………………
• Antécédent de recherche de virus HPV positive ☐ Oui ☐ Non

Si oui, date : ......../......../................

• Antécédent de lésion cancéreuse ou pré-cancéreuse du col de l’utérus ☐ Oui ☐ Non

Si oui, date : ......../......../................

Précisions : …………………………………………………………………………………………...............................................................................

• Contraception ☐ Absence ☐ Hormonale ☐ DIU
• Autres ☐ Grossesse SA ………….. ☐ Ménopause ☐ THS……………

☐ Postpartum ☐ Hystérectomie totale/subtotale

☐ Prélèvement Cervico-Utérin ☐ Prélèvement Vaginal ☐ Auto-prélèvement Vaginal

Préleveur : ..................…………………………………… Date de prélèvement : ......../......../................