Note : Si le volume d’urine recueillie dans le pot est insuffisant pour permettre le transfert dans les tubes, ou si vous rencontrez une difficulté lors du transfert, rapportez le tout au laboratoire – conservez le pot au réfrigérateur si vous ne pouvez pas le rapporter immédiatement
Identification du prélèvement et transport
Merci de remplir soigneusement cette fiche. Les renseignements demandés sont très importants pour l’interprétation de votre résultat.
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES (OBLIGATOIRES)
Nom :
………………..
Nom de jeune fille :
…………………….
Prénom :
………………..
Date de naissance :
……/……/……..
VOTRE N° DE TELEPHONE SI VOUS TRANSMETTEZ L’ECHANTILLON PAR UNE PHARMACIE OU UN CABINET INFIRMIER :
Conditions de recueil des urines
□ Urines milieu de jet (cas général)
□ Prélèvement sur sonde à demeure
□ Autre sonde (urétérostomie, etc…) ;
précisez………………………………………
□ Dispositif collecteur (Urinocol®, Penilex®)
□ Sondage minute
Signes cliniques :
□ Brûlures à la miction
□ Envie fréquente d’uriner
□ Douleurs lombaires
□ Fièvre
□ Fatigue
□ Absence de symptômes
Contexte clinique
□ Grossesse
□ Dépistage avant chirurgie urologique - Date de l’intervention : …………………………….
□ Dépistage avant un autre geste chirurgical, précisez : ……………………………………….
- Date de l’intervention : ……………………………
□ Contrôle après chirurgie urologique
□ Contrôle après traitement antibiotique
□ Contrôle après bandelette urinaire positive
□ Déficit immunitaire (greffé, chimiothérapie, corticoïdes…)
□ Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (rein unique, Bricker, paraplégie…)
□ A titre systématique dans le cadre d’un bilan d’assurance (prêt immobilier)
Traitement antibiotique en cours ou <2j :
□ OUI Si OUI, lequel : ………………. ………
En cours depuis : ……/……/……..
Arrêté le : ……/……/……..
□ NON
□ JE DEBUTRAI le traitement antibiotique APRES ce prélèvement d’urine
PRELEVEMENT (RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES)
Echantillon prélevé le ……/……/…… à …….h……..
Prélèvement |
Type d’échantillon |
Cocher |
Délai d’acheminement au laboratoire |
Température de transport |
ECBU |
1 flacon bouchon vert |
□ |
12 h |
15 – 30°C |
ECBU ou biochimie urinaire |
1 Pot primaire (bouchon jaune ou rouge) |
□ |
2 h |
15 – 30°C |
Merci de bien identifier chaque flacon : nom, prénom et date de naissance du patient
Attention ! Ce document ne remplace pas l’ordonnance
RESERVE AU LABORATOIRE : RECEPTION DES ECHANTILLONS
Prélèvement conforme ? □ OUI □ NON
Si NC, pourquoi ? □ délai, □ tube, □ manque renseignements, autre………. + saisir une fiche de NC
Visa :
Référence : MU-DE-PRE-022-05