PRECONISATIONS DE RECUEIL DES URINES POUR UN ECBU (Examen cytobactériologique des urines)

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PRECONISATIONS DE RECUEIL DES URINES POUR UN ECBU

Note : Si le volume d’urine recueillie dans le pot est insuffisant pour permettre le transfert dans les tubes, ou si vous rencontrez une difficulté lors du transfert, rapportez le tout au laboratoire – conservez le pot au réfrigérateur si vous ne pouvez pas le rapporter immédiatement

 

Identification du prélèvement et transport

  • Identifier le flacon et le tube : Nom / Prénom / date de naissance / date et heure du recueil
  • Mettre le flacon et le tube dans le sachet fourni et le fermer après avoir enlevé la bande autocollante
  • Remplir la fiche de renseignements. Ces informations sont très importantes pour l’interprétation correcte de votre examen.
  • Placer la fiche avec l’ordonnance dans la pochette extérieure du sachet.
  • Apporter le flacon et le tube percuté dans le délai imparti :
    • dans les 2 heures, (et toujours avant midi), à température ambiante en cas de dosage de protéinurie, albuminurie, créatininurie, glycosurie, sodium, potassium, calcium ou magnésium urinaire,
    • dans les 12 h en cas d’analyse ECBU seule (aucun autre dosage associé).

Merci de remplir soigneusement cette fiche. Les renseignements demandés sont très importants pour l’interprétation de votre résultat.

 

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES (OBLIGATOIRES)

 

Nom :           

……………….. 

Nom de jeune fille :    

…………………….          

Prénom :                             

………………..      

Date de naissance :

……/……/……..

VOTRE N° DE TELEPHONE SI VOUS TRANSMETTEZ L’ECHANTILLON PAR UNE PHARMACIE OU UN CABINET INFIRMIER : 

Conditions de recueil des urines 

□ Urines milieu de jet (cas général)

□ Prélèvement sur sonde à demeure

□ Autre sonde (urétérostomie, etc…) ;

précisez………………………………………

□ Dispositif collecteur (Urinocol®, Penilex®)

□ Sondage minute

Signes cliniques :

□ Brûlures à la miction

□ Envie fréquente d’uriner

□ Douleurs lombaires

□ Fièvre

□ Fatigue

□ Absence de symptômes

 

Contexte clinique 

□ Grossesse

□ Dépistage avant chirurgie urologique  - Date de l’intervention : …………………………….

□ Dépistage avant un autre geste chirurgical, précisez :  ……………………………………….

                                                                      -  Date de l’intervention : ……………………………

□ Contrôle après chirurgie urologique

□ Contrôle après traitement antibiotique

□ Contrôle après bandelette urinaire positive

□ Déficit immunitaire (greffé, chimiothérapie, corticoïdes…)

□ Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (rein unique, Bricker, paraplégie…)

□ A titre systématique dans le cadre d’un bilan d’assurance (prêt immobilier)

 

Traitement antibiotique en cours ou <2j :                               

□ OUI    Si OUI, lequel : ………………. ………

               En cours depuis : ……/……/……..

                Arrêté le : ……/……/……..

□ NON

□ JE DEBUTRAI le traitement antibiotique APRES ce prélèvement d’urine

 

PRELEVEMENT (RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES)

Echantillon prélevé le ……/……/…… à …….h……..

Prélèvement

Type d’échantillon

Cocher

Délai d’acheminement au laboratoire

Température de transport

ECBU

1 flacon bouchon vert

 

12 h

 

15 – 30°C

ECBU ou biochimie urinaire

1 Pot primaire (bouchon jaune ou rouge)

2 h

 

15 – 30°C

 

Merci de bien identifier chaque flacon : nom, prénom et date de naissance du patient

Attention ! Ce document ne remplace pas l’ordonnance

 

 

RESERVE AU LABORATOIRE : RECEPTION DES ECHANTILLONS

Prélèvement conforme ? □ OUI    □ NON  

Si NC, pourquoi ? □ délai, □ tube, □ manque renseignements, autre………. + saisir une fiche de NC

Visa :

 

Référence : MU-DE-PRE-022-05