LE PRELEVEMENT
Préleveur : Nom : ……………………………………..……. Prénom : ………………………………………. Cabinet Infirmier : ………………………
DATE : …….… /…………/…………… Heure : ………. H………..
Prélèvement : A jeun (12h) : OUI NON Sans garrot Prélèvement difficile
PATIENT
Nom d’usage : ………………………….…………………………………………………..…..…. Prénom : ………………………………………………………………
Nom de Naissance : ……………………………………………………………………..
Date de naissance : ……../………/…………… Sexe : Masculin Féminin
Téléphone : ………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………….………………………………….CP : …………………………………..
Ville : …………………………………..………………………………………………………………………
Copie de la pièce d’identité officielle (CNI, passeport, titre de séjour) copie ci-jointe par mail
Ou Etiquette patient →
LA DEMANDE D’ANALYSES
Ordo Renouvelable (déjà transmise) : Date prescription : ………/………/……….. Médecin : ……………………………
Ordo transmise par mail
Demande urgente
Ordo à venir => Préciser analyses : …………………………………………………………………………………………………………………………………...
Demande sans ordonnance (hCG, IST) => Préciser analyses : ………………………………………………………………………………………….
FACTURATION
Si résident EHPAD : Hébergement permanant Hébergement temporaire
N° SS : ……………………………………………………………………
Mutuelle : N° télétransmission ou AMC ……………………………………………………………Fin de validité………………………………..
Copie carte vitale / copie carte mutuelle jointes
TRANSMISSIONS
Résultats patient :
Poste Retrait laboratoire Retrait pharmacie
Adresse mail du patient : ……………………......…
Mail (PDF) Site internet
……………………………………………………………………....
Envois complémentaires : Edition étiquettes patients Ordonnance à renvoyer au patient
Médecin traitant ? : ……………………………………………………………… (Transmission systématique des résultats au prescripteur sauf refus du patient)
Accès aux résultats par un tiers :
Le patient REFUSE que ses résultats soient diffusés au cabinet infirmier
Le patient autorise M……………………………………… à les récupérer au laboratoire / Signature patient →
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Suivi traitement AVK Préviscan Coumadine Sintron Mini Sintron
Cible INR 2-3 2.5 – 3.5 3-4.5
Posologie usuelle sur 3 jours : ……………………………………………………
Dosage médicament => Nom : …………………..…..…….. Posologie : …………..………… Dernière Prise ….../……./……. à …….H…..
Hormonologie grossesse : Date dernières règles ……… /……./……….. Date Grossesse : ……..… /………./………....
Autres renseignements pertinents : ………………………………………………………………………………………………………………………...............
Réservé au laboratoire (réception des tubes & échantillons)
Tubes : Bleu → Rouge → Jaune → Vert → Violet → Gris →
Urines Urines 24h Ech Selles Ecouvillons Hémocs autres……………………..
Non-conformité / Visa à réception : …………………………………………………………………………………………………
Fiche de transmission des prélèvements extérieurs
Référence : MU-DE-PRE-762-04
