LABORATOIRE PRÉLEVEUR | PRÉLÈVEMENT |
N° Client : _ _ _ _ _ C / _ |
Date de prélèvement _ _ / _ _ / _ _ _ _ Heure de prélèvement _ _ h _ _ 2 x 5 mL Sang Total EDTA (Code nature : SGE – Code OPL : RHFOE) |
PATIENT(E) | PRESCRIPTEUR |
NOM ……………………………………………………………………................ PRÉNOM ………………………………………………………………................ Nom de naissance………………………………………………………………... Adresse …………………………………………………………………………….….. CP …………………… Ville ……………………………………………………...….. Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ |
NOM ………………………………………………………………………………........ PRÉNOM …………………………………………………………………………....... Adresse ………………………………………………………………................. CP ………………… Ville …………………………………………………….......... Tél. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Fax _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adresse e-mail : ………………………………………………………………….... |
RENSEIGNEMENTS | |
Date de début de grossesse : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Grossesse : Spontanée Obtenue par procréation médicalement assistée Nombre de fœtus 1 2 3 Jumeau évanescent Oui Non Ne sait pas |
Origine géographique de la patiente du conjoint Europe Afrique du Nord Afrique sub-saharienne Réunion Antilles, Guyane Asie Autre : |
CONTEXTE DE LA DEMANDE | |
1ère détermination : à partir de la 11ème semaine d’aménorrhée 2ème détermination : à partir de la 15ème semaine d’aménorrhée et 15 jours au moins après la 1ère détermination S’il s’agit d’une 2ème détermination, joindre impérativement une copie du compte-rendu de la 1ère détermination |
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INDICATION | |
Prise en charge d’une patiente allo-immunisée RhD Dépistage en vue d’une prophylaxie anti-D (limitée aux seules femmes enceintes d’enfant RhD positif) - Systématique à 28SA - Ciblée en cas d’évènement à risque Amniocentèse, choriocentèse, le _ _ / _ _ / _ _ _ _ Métrorragies Cerclage cervical Traumatisme abdominal ou pelvien Grossesse molaire Grossesse extra-utérine Fausse-couche Réduction embryonnaire Mort fœtal in utero Interruption de grossesse Version par man œuvre externe Intervention chirurgicale abdominale ou pelvienne Menace d’accouchement prématuré nécessitant un traitement |
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INFORMATION A LA PATIENTE, ATTESTATION DE CONSULTATION ET CONSENTEMENT | |
Je soussigné, Dr/Pr......................................................ou......................................................conseiller en génétique sous la responsabilité du Dr/Pr............................................ conformément à l’article R.162-16-67 du décret n° 95-559 du 6 mai 1995, certifie avoir reçu en consultation ce jour, la patiente ci-dessus désignée dont le groupe sanguin est rhésus D négatif, afin de lui apporter les informations suivantes :
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Je soussignée, Madame………………………………………………………………………………………………………………………………… Consens au prélèvement et à la réalisation de cette analyse qui sera effectuée par un laboratoire autorisé par l’Agence Régionale de Santé à la pratiquer. Il s’agit d’une simple prise de sang qui ne présente aucun risque pour mon fœtus. J’ai bien compris la possibilité qu’un résultat négatif ou indéterminé devra être confirmé sur un deuxième prélèvement. Le résultat de l’examen me sera rendu et expliqué par le médecin ou la sage-femme qui me l’a prescrit. Fait à ………………………………………………………, le …………………………………. Signature (patiente) Signature (prescripteur) OBLIGATOIRE OBLIGATOIRE |