| LABORATOIRE PRÉLEVEUR | PRÉLÈVEMENT |
| N° Client : _ _ _ _ _ C / _ |
Date de prélèvement : _ _ _ _ _ _ _ _ Heure de prélèvement : _ _ h _ _ Sang total EDTA Moelle EDTA Liquides de ponction (nous contacter au préalable pour validation) |
| PATIENT(E) | PATIENT(E) PRESCRIPTEUR |
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NOM ………………………………………………………………………………............ PRÉNOM …………………………………………………………………………........... Nom de naissance……………………………………………………................. Adresse ……………………………………………………………………………......... CP …………… Ville ………………………………………………………………........ Date de naissance Sexe : F M |
Numéro RPPS (indispensable) : …………………………………...... Adresse e-mail : ………………………………………………………………… |
| RENSEIGNEMENTS CLINIQUES (à renseigner impérativement) | |
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MERCI DE NOUS TRANSMETTRE IMPÉRATIVEMENT LES RÉSULTATS DU DERNIER HÉMOGRAMME ET DU MYÉLOGRAMME (SI RÉALISÉS) ANTÉCÉDENTS : ................................................................................................................................................................................................................... HYPOTHÈSE : LAM : .......................... LAL : ........................ SMD SMP (PV/TE/MF) LMC LMMC Myélome/MGUS Lymphoprolifération B : ………………………......... Lymphoprolifération T : ………………………................. Waldenström Aplasie médullaire Anémie hémolytique Suivi patient sous Rituximab Autre : ......................................... SIGNES CLINIQUES : Splénomégalie Adénopathies Autres : ................................................................................. TRAITEMENT EN COURS : Non Oui (préciser) : ........................................................................................ NFS Hb .................... VGM ................... GB ................... Plaquettes ……..................... PNN ................... PNE ................... PNB ................... Lymphocytes ................... Monocytes ................... Myélémie ................... Blastes ................... |
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| EXAMEN : CYTOLOGIE | |
| MYELOGRAMME Sternal Iliaque | 2 frottis de sang +3 frottis de moelle non colorés |
| FORMULE SANGUINE (recherche de cellules de Sézary, ATLL, Blastes) | 3 frottis de sang non colorés. |
| CYTOCHIMIE |
- Coloration de Perls : 3 frottis de moelle non colorés. - Coloration des myélopéroxydases : 3 frottis non colorés |
| EXAMEN : CYTOMÉTRIE | |
| IMMUNOPHÉNOTYPAGE LYMPHOCYTAIRE : Moelle Sang |
5 ml de sang total ou 2 ml de moelle EDTA + 2 frottis non colorés. Prélèvement réalisé le jour de l’envoi |
| IMMUNOPHÉNOTYPAGE LEUCÉMIE AIGUË : Moelle Sang |
5 ml de sang total ou 2 ml de moelle EDTA + 2 frottis non colorés. Prélèvement réalisé le jour de l’envoi |
| IMMUNOPHÉNOTYPAGE PLASMOCYTAIRE : Moelle Sang |
5 ml de sang total ou 2 ml de moelle EDTA. + 2 frottis non colorés. Prélèvement à réaliser le jour de l’envoi |
| IMMUNOPHÉNOTYPAGE MONOCYTAIRE (sang uniquement) |
5 ml de sang total EDTA + 2 frottis de sang non colorés. Prélèvement à réaliser le jour de l’envoi |
| RECHERCHE DU CLONE HPN (sang uniquement) |
5 ml de sang total EDTA + 2 frottis de sang non colorés. Prélèvement à réaliser le jour de l’envoi |
| RECHERCHE SPHÉROCYTOSE HÉRÉDITAIRE TEST EMA (sang uniquement) |
5 ml de sang total EDTA + 2 frottis de sang non coloré. Prélèvement à réaliser le jour de l’envoi |
