A - Avant le prélèvement :
Impératif d’être à jeun strict 30 minutes avant l’examen
B - Prélèvement :
C - Transport :
Apporter le prélèvement au laboratoire le plus rapidement possible (dans la demi-journée).
A - Avant le prélèvement :
Impératif d’être à jeun strict 30 minutes avant l’examen
B - Prélèvement :
Attention! Ne pas boire de liquide contenu dans le tube.
C - Transport :
Apporter le prélèvement au laboratoire le plus rapidement possible (dans la demi-journée).
A - Avant le prélèvement :
Impératif d’être à jeun strict 30 minutes avant l’examen
B - Prélèvement :
C - Transport :
Apporter le prélèvement au laboratoire le plus rapidement possible (dans la demi-journée).
| Date de prélèvement | Heure | Nom du préleveur | □ Salivaire |
| ....../....../............ | ......h......min | ................................................ | □ Nasopharyngé |
| Prise en charge | Documents à transmettre au labo avec le prélèvement | ||
| □ Pris en charge |
Tous les patients avec ou sans ordonnance. Un schéma vaccinal complet n'est plus nécessaire. Prise en charge à 60% par la sécurité sociale et à 40% par la complémentaire santé du patient. |
□ Carte de mutuelle | |
| □ Payant | Patients non assurés en France. Règlement au laboratoire pour un montant de 34.29€ T.T.C. | □ Chèque | |
| Coordonnées du patient (renseignements obligatoires*) | |||
| Nom d'usage*: ................................................................................................... | Date de naissance*: ............/............/........................ | ||
| Nom de naissance*: ........................................................................................... | Sexe*: □ Masculin □ Féminin | ||
| Prénom(s)*: ........................................................................................................ | □ Je suis un professionnel de santé | ||
| Numéro de sécurité sociale de l'assuré*: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ | |||
| Adresse email*: .............................................................@................................. | Téléphone portable*: ........................................................................................ | ||
| Informations sur l'hébergement | |||
| □ Hébergement individuel | □ Hôpital | □ EHPAD | □ Autre hébergement collectif |
| Adresse: ....................................................................................................................................................................................................................................................... | |||
| Code postal: ........................................... | Commune: ..................................................................................... | Téléphone: .................................................... | |
| Votre médecin traitant | |||
| Nom: .............................................................. | Prénom: ........................................................ | Commune: ...................................................................... | |
| Informations dépistage (symptômes possibles: perte de l'odorat, du goût, fièvre, toux, courbatures, ...) | |||
|
□ Je n'ai pas de symptômes □ J'ai des symptômes depuis 2, 3 ou 4 jours □ J'ai des symptômes depuis 5, 6 ou 7 jours □ J'ai des symptômes depuis 8 à 15 jours □ J'ai des symptômes depuis plus de 2 semaines |
□ Cas contact CPAM □ Campagne dépistage ARS □ Bilan préopératoire □ Test antigénique positif □ Autre (préciser): ............................................................................................. |
||
| □ J'ai séjourné récemment en zone sensible (Royaume-Uni, Afrique du Sud, Nigéria, Brésil, Botswana, Eswatini, Lesotho, Mozambique, Namibie, Zimbabwe). | |||
|
Consentement du représentant légal pour patient mineur: Je soussigné (NOM/Prénom) ........................................., parent ou autre responsable légal, consens à la réalisation de test RT-PCR chez mon enfant. Je suis informé que je peux retirer mon consentement à tout moment. Signature: |
|||
Référence : MU-DE-PRE-761-09
