Auto-prélèvements IST

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Précautions préalables

Pour le dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST - Chlamydia, gonocoque, Trichomonas), privilégier :

  • chez les femmes : auto-prélèvement vaginal.
  • chez les hommes : urines du 1er jet.

Attention ! En cas de contrôle après traitement, attendre 6 semaines après l’arrêt des antibiotiques pour réaliser un nouveau prélèvement.

Avant le prélèvement, il est conseillé de s’abstenir :

  • de toutes relations sexuelles au moins 24h avant.
  • de faire une toilette intime avant le recueil.

Pour les femmes, éviter en plus :

  • de faire une toilette vaginale dans les 48 heures qui précèdent.
  • d’utiliser des tampons.
  • d’utiliser des médicaments intra-vaginaux aux moins 5 jours avant, crèmes/gels 24h avant.
  • les périodes de forts saignements menstruels.

Femmes:  Auto-prélèvement vaginal

HOMMES 1er jet d'urine

HOMMES 1er jet d'urine

Identification du prélèvement et transport

  • Identifier absolument le tube ou le flacon par : nom, prénom, date de naissance + date et heure de prélèvement (exemple : ALLIN Kevin, né le 29.08.1956 / 21.06.2022 - 18h00)
  • Acheminement dans les 24h à température ambiante

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES :

Merci de remplir soigneusement cette fiche. Les renseignements demandés sont obligatoires pour l’interprétation de votre résultat.

Nom :

................................

Nom de jeune fille :

....................................................

Prénom (s):

...................................

Date de naissance :

....../....../...........

Téléphone:

...................................

Signes cliniques :

□ Leucorrhées (écoulements)

Aspect : _____________ Odeur : ___________________

□ Démangeaisons, irritation

□ Douleurs génitales

Métrorragies

□ Douleurs abdominales

□ Infections urinaires à répétition

□ Fièvre

□ Lésions vulvaires : ____________________________

Contexte clinique :

□ Bilan IST

□ Pose de stérilet

□ Grossesse

□ Risque d’accouchement prématuré

□ Autre : ____________________________

Traitement antimicrobien en cours ou <5j : □ OUI □ NON

Si OUI, lequel : ………………..…………………………………. Depuis quand : ……/……/............

Attention ! Pour contrôle Chlamydia, M. genitalium - respecter minimum 6 sem. après arrêt du traitement

PRELEVEMENT :

Echantillon prélevé le ....../....../............ à …….h……..

Prélèvement Cocher Délai d'acheminement au laboratoire Température de transport
Auto-prélèvement vaginal 24 heures 15 - 27°C
1er jet d’urine 24 heures 15 - 27°C

Merci de bien identifier chaque flacon : nom, prénom et date de naissance du patient.

Attention ! Ce document ne remplace pas l’ordonnance

RESERVE AU LABORATOIRE : RECEPTION DES ECHANTILLONS

Prélèvement conforme ? □ OUI □ NON

Si NC, pourquoi ? □ délai, □ tube, □ manque renseignements, autre……….......................................+ saisir une fiche de NC

Visa :